ASUHAN
KEBIDANAN KEGAWATDARURATAN
MATERNAL
DAN NEONATAL
“PENGGUNAAN
FORCEPS”
DENGAN
MENGGUNAKAN 7 LANGKAH VARNEY
DISUSUN
OLEH :
FAJRIAH RIZKI
NISA
NPM 1526040069
KELAS
A.2 / SEMESTER 1
PROGRAM
STUDI DIV KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI
MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2015
ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN
Ny. S Umur 22 Tahun G1 P0 A0
Umur Kehamilan 40 Minggu Dengan Ekstraksi Forceps
Di RSUD OGAN ILIR
NO.REGISTER : 1308244
Tempat
/ Ruang : Ruang
bersalin
Tgl.Masuk : 15 Oktober 2014
Pukul : 16.00WIB
Tgl.Pengkajian :
15 Oktober 2014 Pukul : 16.00WIB
I.
PENGKAJIAN
A.
IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami :
Tn. W
Umur : 22 th Umur : 25 th
Suku/Kebangsaan : Jawa / Indonesia Suku/Kebangsaan :
Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat Rumah : Jl.Tasik Alamat Rumah :
Jl. Tasik
Telp : - Telp : -
B.
ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
1. Alasan utama: Ibu
mengatakan perut mules sejak pagi dan keluar lendir bercampur darah.
2. Keluhan Utama :
Ibu mengatakan perut ibu kenceng-kenceng teratur sejak pagi jam 08.30 WIB tanggal
15 Oktober 2014 dan tidak hilang jika istirahat dan mengeluarkan lendir darah
pada jam 14.00 WIB.
3. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun Banyak
: 3x ganti pembalut/ hari
Siklus
: 28 hari Lama
: 5-7 hari
Disminore : tidak disminore Teratur /tidak :
teratur
Sifat darah : cair, tidak ada gumpalan
4. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga
a. Riwayat kesehatan ibu sekarang :
Penyakit Jantung :
tidak ada
Penyakit
Ginjal :
tidak ada
Asma/TBC paru :
tidak ada
Hepatitis :
tidak ada
D.M :
tidak ada
Hipertensi :
tidak ada
Epilepsi :
tidak ada
Malaria :
tidak ada
Infeksi menular seksual (IMS) : tidak ada
HIV/AIDS :
tidak ada
Lain-lain :
tidak ada
b. Riwayat kesehatan ibu dahulu :
Penyakit Jantung :
tidak ada
Penyakit Ginjal :
tidak ada
Asma/TBC paru :
tidak ada
Hepatitis :
tidak ada
D.M :
tidak ada
Hipertensi :
tidak ada
Epilepsi :
tidak ada
Malaria :
tidak ada
Infeksi menular seksual (IMS) : tidak ada
HIV/AIDS :
tidak ada
Lain-lain :
tidak ada
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Penyakit Jantung :
tidak ada
Penyakit Ginjal :
tidak ada
Asma/TBC paru :
tidak ada
Hepatitis :
tidak ada
D.M :
tidak ada
Hipertensi :
tidak ada
Epilepsi :
tidak ada
Kehamilan kembar :
tidak ada
Lain-lain :
tidak ada
5. Riwayat
perkawinan
Status perkawinan : syah kawin
: 1 kali
Kawin ke I : umur 21tahun, dengan suami umur : 24tahun
Lamanya :
1tahun
Anak :
- orang
Kawin ke : I
6.
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
yang lalu .
|
Hamil KE
|
Usia
Kehamilan
|
Jenis Persalinan
|
Tempat persalinan
|
Komplikasi
|
Penolong
|
Bayi
|
Umur
anak
|
Nifas
|
|||
|
Ibu
|
bayi
|
PB/BB
|
JK
|
Masalah
|
Lactasi
|
||||||
|
aterm
|
Kehamilan ini
|
||||||||||
7.
Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 8-1-2014
TP/HPL : 15-10-2014
Umur kehamilan : 40 minggu
ANC : teratur, frekuensi : 8 X di BPM
Keluhan –keluhan pada trimester I :
mual, muntah, pusing
Trimester II : tidak ada
Trimester III : tidak ada
8.
Riwayat Immunisasi : TT 1 dilakukan capeng
TT 2 dilakukan
pada kehamilan TM I
TT 3 dilakukan
pada kehamilan TM II
TT 4 dilakukan
pada kehamilan TM III
TT 5 tidak ada
9.
Riwayat Keluarga Berencana (KB)
|
No
|
Alat/cara
|
Pasang/mulai
|
Lepas/stop
|
|||
|
Tgl/Bln/Th
|
oleh
|
Tgl/Bln/Th
|
oleh
|
Alasan
|
||
|
1.
|
Rencana
KB setelah melahirkan menggunakan KB suntik 3bln
|
|
||||
10.
Pola Kebutuhan Sehari-hari :
a. Makanan dan minuman
terakhir, pukul 15.00 WIB
Jenis
makanan : nasi, sayur, ikan
porsi:
1 piring
b. Eliminasi
Buang
air besar terakhir pukul 08.00 WIB
Buang
air kecil terakhir pukul 15.00 WIB
c. Pola Istirahat
Tidur
: siang 2 jam, malam 8 jam
Istirahat
terakhir 7 Jam
11.
Riwayat
Psikososial kultural dan spiritual :
Pengetahuan Ibu tentang
tanda-tanda persalinan: : ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda
persalinan, seperti perut terasa kenceng- kenceng teratur, dan keluar lendir
darah dari jalan lahir.
Persiapan persalinan : ibu
menyatakan sudah mempersiapkan persalinan, seperti: baju bayi, baju ibu,
perlengkapan bayi dan biaya persalinan.
Tanggapan ibu dan keluarga terhadap
kehamilannya : ibu mengatakan senang terhadap kehamilannya.
Kekhawatiran khusus : Ibu mengatakan
cemas akan persalinan ini.
Pengambil keputusan : Ibu mengatakan
pengambilan keputusan adalah suami.
C. PEMERIKSAAN
FISIK (DATA
OBYEKTIF )
1. Pemeriksaan Umum :
a. Keadaan Umum
: Baik Kesadaran : Compos
mentis
Tanda-tanda
Vital
Tekanan
Darah : 110/70 mmHg Nadi : 80
x/ mnt
Pernafasan
: 20 x /mnt Suhu
tubuh : 36,5 0 C
LILA
: 25 cm
Tinggi badan : 157 cm Berat badan
sebelum hamil: 56 Kg
Berat Badan sekarang: 62 Kg
b. Pemeriksaan
fisik ( head to toe )
Kepala:
Inspeksi
·
Rambut :
bersih,tidak rontok,tidak berketombe
Palpasi
Tekstur : lembut
Benjolan : tidak ada
Nyeri
tekan : tidak ada
·
Muka
Inspeksi
Warna muka : normal
Oedema :
tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
·
Mata :
Inspeksi
Posisi :
simetris
Pergerakan mata : normal
Reflek pupil : normal
Kornea :
bening
Konjungvita : merah muda tidak anemis
Sclera : tidak pucat
·
Hidung
Inspeksi
Bentuk :
simetris
Penciuman : baik
Polip : tidak ada
·
Mulut
Inspeksi
Bentuk : simetris
Bibir : tidak ada stomatitis
Gigi : bersih tidak karies
Gusi : tidak berdarah
Tonsil : tidak radang
Lidah : bersih
Pengecapan :
baik
·
Telinga
Inspeksi
Bentuk :
simetris
Peradangan : tidak ada
Pendengaran :
baik
·
Leher
Inspeksi
Benjolan : tidak ada
Kekakuan : tidak ada
Pergerakan : baik
Palpasi
Pembesaran kelenjar
thyroid : tidak ada
Pembesaran vena
jugularis : tidak teraba
Pembengkakan getah
bening : tidak ada
·
Dada
Inspeksi
Bentuk dada : simetris
Pergerakan dinding dada : simetris
Pernafasan : teratur
Hiperpigmentasi areola :
ada
Papilla mamae :
ada
Putting susu : menonjol
Palpasi
Benjolan : tidak ada
Colostrums : belum ada
Auskultasi
Bunyi/irama pernapasan : teratur
·
Abdomen
Inspeksi
Bentuk : simetris
Bekas operasi :
tidak ada
Pembesaran uterus : sesuai usia kehamilan
Linea alba : ada
Bekas Luka operasi :
tidak ada
Striae gravidarum :
ada
Linea gravidarum : ada
Palpasi Uterus
Leopold
I : TFU : 1 jari diatas px, teraba bagian agak bulat, lunak, dan
tidak melenting (bokong).
Leopold
II : Kanan teraba bagian kecil-kecil janin dan ada ruang-ruang kosong,
yang berarti ekskremitas atas dan bawah, Kiri teraba 1 bagian panjang datar,
seperti papan dan ada tahanan (punggung).
Leopold
III : teraba 1 bagian bulat, keras, melenting dan sudah tidak dapat
digoyang. Kepala
Leopold
IV : Divergen (kepala sudah masuk PAP)
TFU : 31 cm
Taksiran
Berat Janin : 31cm- 11cm x (155) = 3410 gram
Penurunan
bagian terendah (perlimaan) : 3/5
Auskultasi:
Denyut
jantung janin : teratur
Frekuensi : 140x/
menit
Punctum
maximum : sebelah kiri bawah
dari pusat ibu
·
Ano-Genital
(inspeksi)
Perinium : tidak ada luka
Vulva
Vagina : tidak ada kemerahan
Tanda
Chadwick : ada
Pengeluaran :
ada, lender darah warna : merah
·
Anus : Hemoroid : tidak
ada
Varises
dan odema : tidak ada
Posisi
tulang belakang : lordosis
gravidarum
·
Exstremitas
atas
Oedema
: tidak ada
Kebersihan:
bersih
Warna
jari dan kuku : tidak pucat
Turgor : baik
Kekakuan
otot dan sendi :
tidak ada
Kemerahan : tidak ada
·
Exstremitas
bawah
Oedema : tidak
ada
Kebersihan : bersih
Warna
jari dan kuku : tidak
pucat
Turgor:
baik
Kekakuan
otot dan sendi : tidak ada
Kemerahan
: tidak ada
Varises
: tidak ada
Refleks
patella : kanan
+ kiri +
2. Pemeriksaan
Khusus
Pemeriksaan Dalam
Dilakukan oleh : Bidan pada pukul 16.00 WIB
Atas indikasi : untuk
memastikan ibu dalam kala persalinan.
Dinding Vaginam : tenang
Pembukaan servix : 1 cm
Selaput ketuban
: utuh (+)
Presentasi
fetus : kepala
3.
Pemeriksaan Penunjang.
Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 11,2 gr %
Pemeriksaan Penunjang lain : tidak dilakukan
II.
INTERPRESTASI
DATA:
A.
DIAGNOSA
KEBIDANAN
tanggal 15-10-2014 pukul 16.30
WIB
Ny.
S umur 22 tahun GI P0 A0, umur kehamilan 40 minggu, janin Tunggal, Hidup, Intrauterin,
Letak memanjang, Presentasi kepala, punggung kiri bagian terbawah janin sudah
masuk PAP 3/5 bagian. inpartu kala1 fase laten.
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak
ada
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI:
Tidak
ada
V.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH :
Tanggal
15-10-2014 Jam : 16.30
WIB
1.
Observasi
Kemajuan Persalinan,DJJ tiap 30 menit,TTV tiap 4 jam ,VT tiap 4 jam sekali
2.
Beri
nutrisi pada ibu
3.
Berikan
dorongan moril pada Ibu
4.
Anjurkan
Ibu mengosongkan kandung kemih sesering mungkin
5.
Anjurkan
ibu teknik relaksasi nafas panjang jika ada his
6.
Anjurkan
ibu untuk mobilisasi dini ( jalan-jalan )
7.
Dokumentasi
hasil asuhan
VI.
PELAKSANAAN :
Tanggal
15- 10- 2015 pukul : 16.35 WIB
1. Mengobservasi kemajuan
persalinan DJJ tiap 30 menit,TTV tiap 4 jam, VT tiap 4 jam
sekali
|
No
|
Tanggal/jam 15- 10- 2014
|
Lama his
|
TTV
|
VT
|
DJJ
|
Pengeluaran pervaginam
|
|
1.
|
16.30
|
3x/10mnt
durasi
20”
|
TD:110/70mmHg
N
:80x/mnt
R
:20x/mnt
S
:36,5ᵒC
|
ᴓ
1cm
Portio
lunak
Penurunan
kepala.3/5
KK
:(+)
|
140x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
2.
|
17.00
|
3x/10mnt
durasi
25”
|
-
|
-
|
140x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
3.
|
17.30
|
3x/10mnt
durasi
25”
|
-
|
-
|
144x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
4.
|
18.00
|
3x/10mnt
durasi
25”
|
|
|
144x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
5.
|
18.30
|
3x/10mnt
durasi
25”
|
|
|
144x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
6.
|
19.00
|
3x/10mnt
durasi 25”
|
|
|
144x/mnt
|
Lender darah
|
|
7.
|
19.30
|
3x/10mnt
durasi 25”
|
|
|
145x/mnt
|
Lendir darah
|
|
8.
|
20.00
|
3x/10mnt
durasi
25”
|
|
|
144x/mnt
|
Lendir darah
|
|
9.
|
20.30
|
3x/10mnt
durasi
25”
|
TD120/80mmHg
N
:80x/mnt
R
:24x/mnt
S
:36ᵒC
|
ᴓ
3 cm
portio
lunak, tebal
penurunan
kepala 3/5 KK (+)
|
144x/mnt
|
Lendir darah
|
2. Memberikan Ibu makan dan minum
3. Menganjurkan ibu berdoa dan memberi
dukungan pada ibu keluarga
4. Menganjurkan Ibu mengosongkan
kandung kemih
5. Menganjurkan teknik relaksasi
ibu nafas panjang jika ada His
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi
dini ( jalan-jalan )
7. Dokumentasi hasil asuhan
VII.
EVALUASI
Tanggal 15-10-
2014 Pukul 16.45 WIB
1. Kemajuan Persalinan telah di
Observasi
2.
Ibu
sudah makan dan minum
3.
Ibu
sudah berdoa dan ibu dan keluarga sudah agak tenang
4.
Ibu
sudah mengosongkan kandung kemih
5.
Ibu
sudah melakukan teknik relaksasi ibu nafas panjang jika ada
His
6.
Ibu
bersedia Jalan-jalan untuk mempersiapkan persalinan
7.
Hasil
Asuhan telah didokumentasikan
DATA PERKEMBANGAN I
Tanggal
15-10-2014 pukul 20.30 WIB
I.
PENGKAJIAN
DATA SUBYEKTIF : Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering
DATA OBYEKTIF : KU :
Baik
TTV : TD:
120/80mmHg N :80x/mnt R :24x/mnt S :36,50C
DJJ : 144x/mnt ,Kontraksi
: 3x/10 mnt durasi 25”
VT : Ø 3cm
portio
lunak, tebal
penurunan
kepala 3/5
KK (+)
Kontraksi
: 3x/10 mnt durasi 25”
II.
INTERPRESTASI
DATA
DIAGNOSA
KEBIDANAN
tanggal 15-10-2014 pukul 20.30
WIB
Ny. S umur 22 tahun GI P0 A0, umur
kehamilan 40 minggu, janin Tunggal, Hidup, Intrauterin, Letak memanjang, Presentasi
kepala, punggung kiri, bagian terbawah janin sudah masuk PAP 3/5 bagian.
inpartu kala1 fase laten.
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI:
Tidak ada
V.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Observasi Kemajuan Persalinan,DJJ
tiap 30 menit,TTV tiap 4 jam ,VT tiap 4 jam sekali
2. Beri nutrisi pada ibu
3. Berikan dorongan moril pada Ibu
4. Anjurkan Ibu mengosongkan kandung
kemih sesering mungkin
5. Anjurkan ibu teknik relaksasi
nafas panjang jika ada his
6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini (
jalan-jalan )
7. Dokumentasi hasil asuhan
VI.
PELAKSANAAN :
Tanggal 15- 10- 2015 pukul : 20.30 WIB
1. Mengobservasi kemajuan persalinan
DJJ tiap 30 menit,TTV tiap 4 jam, VT tiap 4 jam sekali
|
No
|
Tanggal/jam 15- 10- 2014
|
Lama his
|
TTV
|
VT
|
DJJ
|
Pengeluaran pervaginam
|
|
1.
|
20.30
|
3x/10mnt
durasi
25”
|
TD120/80mmHg
N
:80x/mnt
R
:24x/mnt
S
:36ᵒC
|
ᴓ
3 cm
portio
lunak
penurunan
kepala 3/5 KK (+)
|
144x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
2.
|
21.00
|
3x/10mnt
durasi
25”
|
-
|
-
|
140x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
3.
|
21.30
|
3x/10mnt
durasi
30”
|
-
|
-
|
144x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
4.
|
22.00
|
3x/10mnt
durasi
30”
|
|
|
144x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
5.
|
22.30
|
3x/10mnt
durasi
30”
|
|
|
144x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
6.
|
23.00
|
3x/10mnt
durasi 30”
|
|
|
144x/mnt
|
Lender darah
|
|
7.
|
23.30
|
3x/10mnt
durasi 35”
|
|
|
145x/mnt
|
Lendir darah
|
|
8.
|
00.00
|
4x/10mnt
durasi
35”
|
|
|
145x/mnt
|
Lendir darah
|
|
9.
|
00.30
|
4x/10mnt
durasi
35”
|
TD120/80mmHg
N
:80x/mnt
R
:24x/mnt
S
:36ᵒC
|
ᴓ
4 cm
Portio
Lunak
Penurunan
Kepala
3/5
KK
(+)
|
145x/mnt
|
Lendir darah
|
2. Memberikan Ibu makan dan minum
3. Menganjurkan ibu berdoa dan memberi
dukungan pada ibu keluarga
4. Menganjurkan Ibu mengosongkan
kandung kemih
5. Menganjurkan teknik relaksasi
ibu nafas panjang jika ada His
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi
dini ( jalan-jalan )
7. Dokumentasi hasil asuhan
VII.
EVALUASI
Tanggal 15-102014 Pukul 20.30
WIB
1. Kemajuan Persalinan telah di
Observasi
2. Ibu sudah makan dan minum
3. Ibu sudah berdoa dan ibu dan
keluarga sudah agak tenang
4. Ibu sudah mengosongkan kandung kemih
5. Ibu sudah melakukan
teknik relaksasi ibu nafas panjang jika ada His
6. Ibu bersedia Jalan-jalan untuk
mempersiapkan persalinan
7. Dokumentasi telah dilakukan
DATA
PERKEMBANGAN II Tanggal
15-10-2014 pukul 00.30 WIB
I.
PENGKAJIAN
DATA SUBYEKTIF : Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering
DATA OBYEKTIF : KU : Baik
TD: 120/80mmHg N: 80x/mnt R: 24x/mnt S:
36ᵒC
ᴓ 4 cm Portio Lunak,mendatar, tipis Penurunan Kepala 3/5 KK (+)
DJJ 145x/menit
Kontraksi 4x/ 10menit durasi 35”
II.
INTERPRESTASI
DATA
DIAGNOSA
KEBIDANAN
tanggal 15-10-2014 pukul 00.30
WIB
Ny. S umur 22 tahun GI P0 A0, umur
kehamilan 40 minggu, janin Tunggal, Hidup, Intrauterin, Letak memanjang, Presentasi
kepala, punggung kiri, bagian terbawah janin sudah masuk PAP 3/5 bagian.
inpartu kala1 fase aktif.
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI:
Tidak ada
V.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Observasi Kemajuan Persalinan,DJJ
tiap 30 menit,TTV tiap 4 jam ,VT tiap 4 jam sekali
2. Beri nutrisi pada ibu
3. Berikan dorongan moril pada Ibu
4. Anjurkan Ibu mengosongkan kandung
kemih sesering mungkin
5. Anjurkan ibu teknik relaksasi
nafas panjang jika ada his
6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini (
jalan-jalan ), atau jika ibu tidak sanggup untu jalan- jalan anjurkan ibu untuk
tidur dengan miring ke kiri
7. Dokumentasi hasil asuhan
VI.
PELAKSANAAN :
Tanggal 15- 10- 2015 pukul : 00.30 WIB
1. Mengobservasi kemajuan
persalinan DJJ tiap 30 menit,TTV tiap 4 jam, VT tiap 4 jam sekali
|
No
|
Tanggal/jam 16- 10- 2014
|
Lama his
|
TTV
|
VT
|
DJJ
|
Pengeluaran pervaginam
|
|
1.
|
00.30
|
4x/10mnt
durasi
35”
|
TD120/80mmHg
N
:80x/mnt
R
:24x/mnt
S
:36ᵒC
|
ᴓ
4 cm
Portio
Lunak
Penurunan
Kepala
3/5
KK
(+)
|
145x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
2.
|
01.00
|
4x/10mnt
durasi
35”
|
N: 82x/ menit
|
-
|
140x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
3.
|
01.30
|
4x/10mnt
durasi 35”
|
N: 80x/ menit
|
-
|
144x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
4.
|
02.00
|
4x/10mnt
durasi
40”
|
N: 82x/ menit
|
|
144x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
5.
|
02.30
|
4x/10mnt
durasi
40”
|
N: 80x/ menit
|
|
144x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
6.
|
03.00
|
4x/10mnt
durasi 40”
|
N: 82x/ menit
|
|
144x/mnt
|
Lender darah
|
|
7.
|
03.30
|
4x/10mnt
durasi 40”
|
N: 80x/ menit
S: 36,5C
|
|
140x/mnt
|
Lendir darah
|
|
8.
|
04.00
|
4x/10mnt
durasi
40”
|
N: 82x/ menit
|
|
140x/mnt
|
Lendir darah
|
|
9.
|
04.30
|
4x/10mnt
durasi
40”
|
TD120/80mmHg
N
:80x/mnt
R
:24x/mnt
|
ᴓ
7cm
Portio
Lunak
Penurunan
Kepala
2/5
KK
(+)
|
142x/mnt
|
Lendir darah
|
2. Memberikan Ibu makan dan minum
3. Menganjurkan ibu berdoa dan memberi
dukungan pada ibu keluarga
4. Menganjurkan Ibu mengosongkan
kandung kemih
5. Menganjurkan teknik relaksasi
ibu nafas panjang jika ada His
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi
dini ( jalan-jalan ) dan jika ibu tidak mampu untuk jalan- jalan maka
menganjurkan ibu untuk berbaring dengan miring kiri.
7. Dokumentasi hasil asuhan
VII.
EVALUASI
Tanggal 16-10- 2014 Pukul
00.30 WIB
1. Kemajuan Persalinan telah di
Observasi
2. Ibu sudah makan dan minum
3. Ibu sudah berdoa dan ibu dan
keluarga sudah agak tenang
4. Ibu sudah mengosongkan kandung kemih
5. Ibu sudah melakukan
teknik relaksasi ibu nafas panjang jika ada His
6. Ibu bersedia Jalan-jalan untuk
mempersiapkan persalinan atau ,miring kiri
7. Dokumentasi telah dilakukan
DATA
PERKEMBANGAN III Tanggal 16-10-2014
pukul 04.30 WIB
I.
PENGKAJIAN
DATA SUBYEKTIF: Ibu mengatakan kenceng- kenceng
semakin sering
Ibu mengatakan khawatir karena anaknya tidak segera lahir
DATA OBYEKTIF
KU: Baik
TD: 120/80mmHg N: 80x/mnt R: 24x/mnt S:
36ᵒC
ᴓ 7cm Portio Lunak Penurunan Kepala 2/5 KK
(+)
DJJ 142x/menit
Kontraksi 4x/ 10menit durasi 40”
II.
INTERPRESTASI
DATA
DIAGNOSA
KEBIDANAN
tanggal 15-10-2014 pukul 04.30
WIB
Ny. S umur 22 tahun GI P0 A0, umur
kehamilan 40 minggu, janin Tunggal, Hidup, Intrauterin, Letak memanjang, Presentasi
kepala, punggung kiri, bagian terbawah janin sudah masuk PAP 2/5 bagian Dalam
persalinan kala I face aktif
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI:
Tidak ada
V.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH
Tanggal
16 Oktober 2014 jam 04.30 WIB
1. Observasi Kemajuan Persalinan,DJJ
tiap 30 menit,TTV tiap 4 jam ,VT tiap 4 jam sekali
2. Beri nutrisi pada ibu
3. Berikan dorongan moril pada Ibu
4. Anjurkan Ibu mengosongkan kandung
kemih sesering mungkin
5. Anjurkan ibu teknik relaksasi
nafas panjang jika ada his
6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini (
jalan-jalan ), atau jika ibu tidak sanggup untu jalan- jalan anjurkan ibu untuk
tidur dengan miring ke kiri
7. Dokumentasi hasil asuhan
VII.
PELAKSANAAN :
Tanggal 16- 10- 2015 pukul : 04.30 WIB
1. Mengobservasi kemajuan
persalinan DJJ tiap 30 menit,TTV tiap 4 jam, VT tiap 4 jam sekali
|
No
|
Tanggal/jam 16- 10- 2014
|
Lama his
|
TTV
|
VT
|
DJJ
|
Pengeluaran pervaginam
|
|
1.
|
04.30
|
4x/10mnt
durasi
40”
|
TD120/80mmHg
N
:80x/mnt
R
:24x/mnt
S
:36ᵒC
|
ᴓ
7 cm
Portio
Lunak
Penurunan
Kepala
3/5
KK
(+)
|
145x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
2.
|
05.00
|
5x/10mnt
durasi
45”
|
- N: 80x/ menit
|
-
|
140x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
3.
|
05.30
|
5x/10mnt
durasi
45”
|
N: 82x/ menit
|
-
|
144x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
4.
|
06.00
|
5x/10mnt
durasi
45”
|
N: 80x/ menit
|
|
144x/mnt
|
Lendir
darah
|
|
5.
|
06.30
|
5x/10mnt
durasi
45”
|
TD120/80mmHg
N
:80x/mnt
R
:24x/mnt
S
:36ᵒC
|
ᴓ
10cm
Portio
Lunak
Penurunan
Kepala
0/5
KK
(-)
|
144x/mnt
|
Lendir
darah
|
2. Menganjurkan ibu untuk makan dan
minum
3. Menganjurkan ibu berdoa dan memberi
dukungan pada ibu keluarga
4. Menganjurkan Ibu mengosongkan
kandung kemih
5. Menganjurkan teknik relaksasi
ibu nafas panjang jika ada His
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi
dini ( jalan-jalan ) dan jika ibu tidak mampu untuk jalan- jalan maka
menganjurkan ibu untuk berbaring dengan miring kiri.
7. Dokumentasi hasil asuhan
VIII.EVALUASI
Tanggal 16-10-
2014 Pukul 04.30 WIB
1. Kemajuan Persalinan telah di
Observasi
2. Ibu sudah makan dan minum
3. Ibu sudah berdoa dan ibu dan
keluarga sudah agak tenang
4. Ibu sudah mengosongkan kandung kemih
5. Ibu sudah melakukan
teknik relaksasi ibu nafas panjang jika ada His
6. Ibu bersedia Jalan-jalan untuk
mempersiapkan persalinan atau ,miring kiri
7. Dokumentasi telah dilakukan
DATA
PERKEMBANGAN IV Tanggal 16-10-2014
pukul 06.30 WIB
I.
PENGKAJIAN
DATA SUBYEKTIF: Ibu mengatakan kenceng- kenceng
semakin sering
Ibu mengatakan sakit, terasa ingin BAB,ingin meneran
DATA OBYEKTIF:
KU :
cukup Kesadaran:
compos mentis
TD 120/80mmHg N :80x/mnt R
:24x/mnt S
:36ᵒC
Inspeksi: dorongan ingin meneran,
tekanan anus dan perineum menonjol
ᴓ 10cm (lengkap) Portio tidak teraba Penurunan Kepala 0/5bagian
UUK Jam 12 KK (-) DJJ 144x/menit Kontraksi 4x/ 10menit durasi 45”
II.
INTERPRESTASI
DATA
DIAGNOSA
KEBIDANAN
tanggal 16-10-2014 pukul 06.30
WIB
Ny. S umur 22 tahun GI P0 A0, umur
kehamilan 40 minggu, janin Tunggal, Hidup, Intrauterin, Letak memanjang, Presentasi
kepala, punggung kiri bagian terbawah janin, pembukaan 10cm, penurunan kepala 0/5 bagian, Dalam persalinan kala II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL
Tidak ada
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI:
Tidak ada
V.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu
dan keluarga
2. Beri nutrisi diantara dua his
3. Beri dukungan pada ibu dan keluarga
anjurkan ibu berdoa
4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi
yang nyaman untuk meneran
5. Pimpin ibu meneran jika ada his
6. Pantau kemajuan persalinan
7. Beri dukungan moril pada ibu dan
keluarga, bahwa persalinannnya akan lancer jika ibu menuruti apa yang
dianjurkan
VI.
PELAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada
ibu dan keluarga
2. Memberi nutrisi diantara dua his
3. Memberi dukungan pada ibu dan
keluarga anjurkan ibu berdoa
4. Menganjurkan ibu untuk memilih
posisi yang nyaman untuk meneran
5. Memimpin ibu meneran jika ada his
6. Memantau kemajuan persalinan
7. Memberi dukungan moril pada ibu dan
keluarga, bahwa persalinannnya akan lancer jika ibu menuruti apa yang
dianjurkan
VII.
EVALUASI
Tanggal 16-10-2014 Pukul 06.30
WIB
1.
Sudah memberitahu hasil pemeriksaan kepada
dokter,ibu dan keluarga
2.
Nutrisi telah diberikan diantara dua his
3.
Dukungan pada ibu dan keluarga telah diberikan dan
ibu bersedia untuk berdoa
4.
Ibu sudah memilih posisi yang nyaman untuk meneran
5.
Ibu telah dipimpin meneran jika ada his
6.
Kemajuan persalinan telah dipantau
7.
Dukungan moral pada ibu dan keluarga telah diberikan
DATA
PERKEMBANGAN V Tanggal 16-10-2014
pukul 08.45 WIB
I.
PENGKAJIAN
DATA SUBYEKTIF:
Ibu mengatakan sudah lelah dan tidak kuat lagi untuk mengejan
DATA OBYEKTIF : KU : Lemah
TD: 120/80mmHg N: 79x/mnt R : 24x/mnt S
:36,8ᵒC
Pembukaan 10cm, penurunan kepala di
hotge III+, UUK kanan depan
II.
INTERPRESTASI
DATA
DIAGNOSA
KEBIDANAN
tanggal 16-10-2014 pukul 08.45
WIB
Ny. S umur 22 tahun GI P0 A0, umur
kehamilan 40 minggu, janin Tunggal, Hidup, Intrauterin, Letak memanjang, Presentasi
kepala, punggung kiri, bagian terbawah janin, pembukaan 10cm, penurunan kepala 0/5 bagian, Dalam persalinan kala II lama.
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Persalinan kala II lama
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI:
Kolaborasi dengan dokter obsgyn
V.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Beritahu hasil pemeriksaan kepada
dokter obsgyn,ibu dan keluarga
2. Kolaborasi dengan dokter untuk
tindakan forceps
3. Beri inform concent pada ibu dan
keluarga untuk tindakan forceps
4. Persiapkan perlengkapan forceps
5. Persiapkan alat- alat forceps,
heating set, dan gunting episiotomy
6. Persiapkan kain bersih untuk janin
dan alat resusitasi
7. Lakukan cuci tangan
8. Persiapkan Alat perlindungan Diri
(APD) penolong
9. Lakukan langkah- langkah melakukan
forceps
10. Lakukan inisiasi menyusui dini pada
bayi
VI.
PELAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada
dokter, ibu dan keluarga
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk tindakan forceps
3. Memberi inform concent pada ibu dan
keluarga untuk tindakan forceps
4. Mempersiapkan kelengkapan forceps
·
Persiapkan
ibu dalam posisi litotomi
·
Kosongkan
kandung kemih dan rectum
·
Bersihkan
vulva dan perineum dengan antiseptic
·
Beri
infus
5. Mempersiapkan alat- alat forceps,
heating set dan gunting episiotomy
6. Mempersiapkan kain bersih dan alat
resusitasi
7. Mencuci tangan
8. Mempersiapkan alat perlindungan diri
9. Melakukan langkah- langkah melakukan
forceps:
·
Membayangkang
forceps sebelum dipasang
Penolong
berdiri di depan vulva, memegang kedua cunam dalam keadaan tertutup dan
membayangkan bagaimana cunam terpasang pada kepala
·
Memasang
forceps
Pada
pasien ini UUK janin adalah UUK kanan depan, jadi forceps yang dipasang adalah
forceps kiri terlebih dahulu, yaitu forceps yang dipegang tangan kiri penolong
dan dipasang di sisi kiri ibu.
Forceps
kiri dipegang dengan cara seperti memegang pensil, dengan tangkai forceps
sejajar dengan paha kanan ibu, sambil empat jari tangan kanan penolong masuk
kedalam vagina. Forceps secara perlahan dipasang dengan bantuan ibu jari tangan
kanan jadi bukan tangan kiri yang mendorong forcep masuk kedalam vagina.
Setelah
forceps kiri terpasang asisten membantu memegang forceps kiri tersebut agar
tidak berubah posisi dan penolong segera memasang forceps kanan yaitu forceps
yang dipegang oleh tangan kanan penolong dan dipasang di sisi kanan ibu.
Forceps kanan dipegang seperti memegang pensil dengan tangkai forceps sejajar
dengan paha kiri ibu, sambil empat jari tangan kiri penolong masuk kedalam
vagina. Forceps dipasang dengan tuntunan ibu jari tangan kiri penolong. Setelah
forcep terpasang dilakukan penguncian.
·
Mengunci
forceps
Penguncian
dilakukan setelah forceps terpasang. Bila penguncian sudah dilakukan jangan
dipaksa, tapi diperiksa kembali apakah pemasangan telah benar, dan dicoba
pemasangan ulang. Apabila forceps kiri dipasang duluan, maka penguncian
dilakukan secara langsung dan bila forceps kanan dipasang duluan, maka forceps
dikunci secara tidak langsung
·
Memeriksa
ulang
Setelah
forceps terpasang dan terkunci, dilakukan pemeriksaan ulang, apakah forceps
telah terpasang dengan benar, dan tidak ada jalan lahir atau jaringan yang
terjepit.
·
Traksi
percobaan
Setelah
yakin tidak ada jaringan yang terjepit maka dilakukan traksi percobaan penolong
memengan pemegang forceps dengan kedua tangan sambil jari telunjuk tengah
tangan kiri menyentuh kepala janin, lalu dilakukan tarikan jika ada his,
apabila jari telunjuk dan tengah tangan kiri tidak menjauh dari kepala janin,
berarti forceps terpasang dengan baik dan dapat dilakukan traksi definitive.
Apabila jari telunjuk dan tengah tangan kiri menjauh dari kepala janin, berarti
forceps tidak terpasang dengan baik dan harus dilakukan pemasangan ulang.
·
Traksi
defrinitif
Traksi
defrinif dilakukan dengan cara memegang keduan pemegang forceps dan penolong
melakukan traksi. Traksi dilakukan hanya dengan otot lengan. Arah tarikan
dilakukan sesuai dengan bentuk pangggul. Pertama dilakukan tarikan cunam
kebawah, sampai terlihat occiput sebagai hipomoklion, lalu tangan kiri segera
menahan perineum saat kepala meregang perineum kemudian dilakukan traksi keatas
hanya menggunakan tangan kanan sambil tangan kiri menahan perineum kemudian
lahirlah dahi, mata,hidung dan mulut bayi.
·
Melepaskan
cunam
Setelah
kepala bayi lahir maka cunam dilepaskan dan janin dilahirkan dengan persalinan
seperti biasa, Sambil nilai sekilas keadaan bayi, jika keadaan bayi baik
dilakukan pemotongan tali pusat.
10. Melakukan inisiasi menyusui dini
pada bayi
VII.
EVALUASI
1. Hasil pemeriksaan telah
diberitahukan kepada dokter
2. Telah dilakukan kolaborasi dengan
dokter untuk tindakan forceps
3. Pasien menyetujui tindakan forceps
4. Persiapan forceps telah disiapkan
dan telah berjalan lancer
5. IMD telah dilakukan
6. Bayi lahir dengan ekstraksi forceps
pada tanggal 16 oktober 2014 pukul 09.00 WIB jenis kelamin perempuan, BB
2800gram, PB 48cm, anus +
DATA PERKEMBANGAN VI (KALA III)
Tanggal 16-10-2014 pukul 09.00 WIB
I.
PENGKAJIAN
DATA SUBYEKTIF:
Ibu mengatakan sudah lega dan senang atas kelahiran bayinya
DATA OBYEKTIF:
KU :
cukup
TD 110/70mmHg N :82x/mnt R
:24x/mnt S
:36,8ᵒC
Inspeksi: Uterus 1 jari diatas pusat,
tali pusat menjulur
Palpasi: kontraksi baik
II.
INTERPRESTASI
DATA
DIAGNOSA
KEBIDANAN
tanggal 16-10-2014 pukul 09.00
WIB
Ny. S umur 22 tahun P1 A0 Ah1
inpartu kala III
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI
Tidak ada
V.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Pastikan janin tunggal.
2. Lakukan manajemen aktif kala III
dengan peregangan tali pusat terkendali.
3. Ajari masase fundus uteri pada ibu.
4. Observasi perdarahan dan rabekan
jalan lahir.
5. Rawat tali pusat pada BBL.
VI.
PELAKSANAAN
Tanggal 16 Oktober 2014
Pukul : 09.00 WIB
1. Memastikan bahwa janin ibu tunggal
dengan melakukan palpasi pada perut ibu.
2. Melakukan manajemen aktif kala III.
·
Melihat
tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu kontraksi baik, uterus membulat, tali
pusat menjulur, dan ada semburan darah.
·
Saat
uterus berkontraksi, tangan kanan memegang tali pusat, sementara tangan kiri
memegang fundus kea rah dorso cranial.
·
Saat
plasenta terlepas, menarik tali pusat kearah bawah kemudian atas mengikuti
kurve jalan lahir, sambil meneruskan tekanan berlawanan kea rah uterus.
·
Saat
plasenta terlihat 2/2 dari vulva, memegang dengan dua tangan hati-hati memutar
searah jarum jam hingga selaput ketuban tersebut lepas.
·
Melakukan
masase uterus segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, meletakan
tangan kanan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar.
·
Memeriksa
kedua sisi plasenta baik yang menempel pada ibu janin selaput ketuban untuk
memastikan bahwa plasenta lengkap dan utuh, meletakan plasenta pada tempatnya.
3.
Menganjurkan
masase pada fundus uteri pada ibu dengan menggunakan telapak tangan ibu untuk
mengurangi rasa nyeri, dan mencegah terjadinya perdarahan.
4.
Mengobservasi
perdarahan dan robekan jalan lahir.
5.
Merawat tali pusat BBL
VII.
EVALUASI
Tanggal
16 Oktober 2014 pukul : 09.15 WIB
1. Hasil palpasi fundus uteri yang
dilakukan adalah janin yang dikandung ibu tunggal.
2. Penatalaksanaan manajemen aktif kala
III sudah dilakukan, hasilnya :
Plasenta
sudah lahir jam 09.15 WIB, kotiledon lengkap
3. Ibu sudah bias melakukan masase
fundus uteri untuk mengurangi rasa nyeri dan mencegah perdarahan.
4. Perdarahan kurang lebih 300cc.
5. Tali pusat sudah diputus dan ditutup
dengan kasa steril untuk mencegah terjadinya infeksi.
DATA PERKEMBANGAN VII KALA
IV Tanggal: 16 Oktober 2014 jam 09.15
I.
PENGKAJIAN
DATA
SUBYEKTIF: Ibu mengatakan lega bayinya sudah lahir tanggal 16 Oktober 2014 jam
8. 45 WIB dangan jenis kelamin perempuan, panjang bayi 48 cm, berat bayi 2800
gram. Dan Ibu mengatakan lega ari-ari sudah lahir tanggal 16 Oktober 2014 jam
09.00 WIB. Dan Ibu mengatakan perutnya masih mulas.
DATA
OBYEKTIF:
KU: Baik TD
: 110/70mmHg N: 80x/menit R: 25 x/menit S: 36,5C
Inspeksi
: ada laserasi, ada pengeluaran darah dalam batas normal kurang lebih 300cc.
Palpasi:
kontraksi baik
TFU:
2 jari dibawah pusat
II.
INTERPRETASI
DATA
Diagnosa
Kebidanan: Ny.
S umur 22 tahun P1 A0 AH1, inpartu kala IV dengan laserasi perineum derajad II
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
III.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA ATAU KOLABORASI
Tidak
ada
IV.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Observasi kontraksi dan TFU.
2. Tempatkan bayi untuk melakukan
kontak kulit dengan ibu.
3. Lakukan penimbangan dan pengukuran
bayi.
4. Memberikan suntikan imunisasi
Hepetitis B.
5. Bersihkan ibu
6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya.
7. Dekontaminasi alat dan tempat.
8. Lengkapi partograf.
V.
PELAKSANAAN
Tanggal
16 Oktober 2014 Pukul : 09.30 WIB
1. Mengobservasi kontraksi dan TFU
2. Menempatkn bayi untuk melakukan
kontak kulit dengan ibu posisi tengkurap sehingga bayi menempel dengan baik
pada dinding perut ibu, melakukan IMD selama 30-60 menit.
3. Melakukan penimbangan dan pengukuran
bayi.
4. Memberikan suntikan imunisasi
Hepatitis B setelah 1 jam pemberian Vit K1 dipaha kanan anteralateral.
5. Membersihkan ibu
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui
bayinya
7. Mendekontaminasi semua alat di dalam
larutan clorin
8. Melengkapai patograf
VI.
EVALUASI
Tanggal
:16 Oktober 2014 pukul :09.30 WIB
1. Mengobservasi ibu telah dilakukan
2. Bayi melakukan kontraksi kulit
dengan ibu selama 1 jam.
3. Penimbangan dan pengukuran bayi
sudah dilakukan.
Hasil
: PB : 48 cm
BB
: 2800 gram
4. Imunisasi Hepatitis B sudah
diberikan.
5. Ibu sudah dibersihkan
6. Ibu telah menyusui bayinya
7. Alat- alat sudah di dekontaminasi
dan disterilkan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar